近日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号），从国家层面正式启动城乡居民医保制度一体化建设。文件提出要在覆盖范围、筹资政策，保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等六个方面实现统一，整合城乡居民医保；并通过整合经办机构和创新经办管理模式，理顺城乡居民医保制度的管理体制；通过提高统筹层次、完善信息系统、完善支付方式和加强医疗服务监管，提高城乡居民医保的服务效能。

由于城镇居民医保和新农合在具体的经办业务上具有较高的重叠率，通过整合医保管理机构、经办机构、经办人员、办公资源和相关信息，有助于降低管理和经办成本，促进城乡居民医保制度的服务效率。同时，这种合并也降低了城乡之间相互交流的成本，有助于相互取长补短。

最重要的，城乡居民医保制度的整合将有助于方便群众，降低看病难度。以城乡居民在医疗机构看病或买药可以直接报销的制度（即直报制度）为例，目前，大部分地区的城镇居民医保可以实现在市级以内的定点医疗机构或药房直接报销，而新农合的直报范围大多数局限在县级以内的定点医疗机构（新农合基本上不能在药房报销），前者的直报范围显然比后者大。因此，整合城乡居民医保制度，有利于群众——尤其是农民在更大范围内报销。

整合城乡居民医保，是完善医保制度的重要一步

但整合城乡居民医保制度也同样存在很多的问题。其中，最大的问题是如何面对现有的城乡二元结构。目前的城乡二元结构既有基于国家相关制度和政策所产生的城乡二元性，同时也有基于城乡自然差别所导致的二元性。当整合后的城乡居民医保制度面对自然性的城乡二元结构时，就有可能会出现以下五个方面的问题。

首先，筹资问题。目前，城镇职工的医保基本上是采取自动筹资的模式，在党政或企事业干部职工的工资发放之前就已经提前扣掉并转入相应的财政专户了。而城镇居民医保和新农合的筹资则还需要基层组织负责筹集，尤其是新农合，往往还需要乡村两级组织大力宣传和发动，耗费比较大的人力物力，才能够完成筹集资金的任务。

由于城镇居民和农村居民在人数上和居住模式上具有比较大的差别（以中西部地区为例，城镇居民人数相对较少，居住相对集中，人员外流情况相对较少，因此乡镇或街道和社区居委会的筹资相对比较容易，进展比较快；而农民人数相对较多，居住相对分散，外流人员比较多，乡村两级基层组织的筹资相对较难，筹资成本较高，而且所需要的时间也相对较长——大约需要3个月的时间筹资），因此，一旦城乡居民医保合并，农民方面的筹资进度将有可能会拖城镇居民的后腿，进而直接影响医保报销的进度，从而引起参保人员——尤其是城镇居民的不满，也不利于医保惠民目标的实现。

针对新农合筹资成本高、时间比较长的问题，部分地区在试点农民自动缴费模式，但以目前农民的意识、能力和处境等方面看，实行农民自动缴费的筹资模式还不具备普遍的适用性，没有了基层组织的动员，农民的参合水平将大大降低。显然，改变目前的新农合筹资模式是不切实际的，合并后的城乡居民医保肯定会受到影响。

第二，补偿问题。目前，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的补偿方案各不相同，而且由于城市反哺农村，各级政府都比较侧重于对农民进行补偿，降低农民负担，因此新农合的补偿水平往往最具优势。现实中，很多城镇单位、城镇职工和城镇居民已经对此颇有抱怨和不满，只是由于城镇医保和新农合不在一个体系，这种矛盾并未激发。而一旦城乡居民医保合并，便为这种潜在矛盾的激发提供了一个正式的出口。城乡居民同样的疾病却不能享受同样的补偿政策（补偿政策的差异化），这种整合在短期内很可能导致大量的矛盾和纠纷。

而一旦城乡居民同样的疾病能够享受到同样的补偿政策，则不仅意味着国家意欲反哺农村的目标将出现偏离，而且对农民来说也确实是一种潜在的不公平和歧视——因为农民相对于城镇居民来说，确实处于天然的弱势地位，尤其是在市场经济背景下更是如此。显然，整合城乡居民医保之后，不管补偿政策如何制定，都将有可能产生不小的的矛盾纠纷。

第三，监管问题。医保基金的监管事关医保政策的可持续性，意义重大；然而医保基金的监管也是最难的。

目前，城镇居民医保的监管主要是由社保部门负责，由于城镇居民相对较少，监管的成本相对较低，因此，监管机构大都设在县级及以上人社部门的大厅，属于一种相对集中的监管模式。

而新农合的监管目前则主要是由卫生行政部门负责，由于需要面向乡村两级医疗机构，而这些机构分散在乡村，服务的人群较大，监管的难度较高，因此监管机构的设置往往也是依托乡镇卫生院设立农合办进行监管，尽管县级及以上卫生部门也会设置统一的监管中心，但一般仅仅负责县级及以上医疗机构的监管，对乡村两级主要进行间接管理，因此属于一种相对分散的监管模式。

集中监管和分散监管各有利弊，并没有绝对的谁优谁劣，从服务群众的特点和医疗机构的分布特征来看，农村比较适合分散监管，而城镇则比较适合集中监管，一旦城乡居民医保合并以后，如何兼顾城乡自然差别，对于新的医保监管机构将是一个大的考验。信息化建设将有助于医保监管的集中化，但是这需要大量的财政投入信息基础设施建设。而从目前中西部地区县乡财政的状况，以及从医保监管机构的人员素质等基础条件来看，信息化建设还需要很长一段时间，合并后医保监管问题不可小觑。